ヒューマンエラーについて

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こんにちは、改めましてM. Jです。

「忘れやミスを防ぐ方法」よりも専門的な感じで見つめていこうと思います。主に仕事上での忘れやミスを防ぐ「システムづくり」の観点からみていくことができればと思います。

忘れやミスを防ぐ方法

こんにちは、改めましてM. Jです。19回目の投稿になります。今回は、忘れやミスを防ぐ方法について書いていこうと思います。忘れやミスは、誰にでも起こり得ることです。しかし、仕事や生活の中で忘れやミスが多いと周りの人から指摘されるようになります。私には、発達障がいの「ADHD」があります。この障がいのある人は「物を忘れやすい」という特性があり、かなり意識しない限り、何度も同じ忘れやミスを生じてしまうのです。私は忘れやミスが多く、会社の上司や同僚に「前にも言ったのに忘れるとは、どういうことだ！」と言われる...

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ヒューマンエラーとは

ヒューマンエラーとは、人間が思い違いや確認不足によって起こすミスや事故のことです。

仕事や生活で忘れやミスをすると、場合によっては「会社の責任問題」「ケガの危険」「人命の危険」という問題になってきます。これを未然に防ぐことがものすごく重要です。

今回は次のような項目で、主に仕事上での忘れやミスを防ぐ「システムづくり」の観点からみていくことができればと思います。

目次

• ヒューマンエラーが起こる原因
• ヒューマンエラーによる事故
• ヒューマンエラー対策のポイント
• ヒューマンエラー対策の実際

ヒューマンエラーが起こる原因

参考：リコースペシャルサイトーヒューマンエラーの原因、分類、事例、防止策などの基礎知識

上記の中で、①〜⑤の忘れ・不注意などによるものや会社の雰囲気による原因で起こる「ヒューマンエラー」は、「意識改革」によって防ぐことができます。

仕事に対する取り組み方を変えていくことが、ものすごく重要です。

次は、上記の①〜⑤に加え、⑦のコミュニケーションが不十分だったことによる事故について見つめようと思います。

ヒューマンエラーによる事故

2021年7月、福岡県中間市で５歳の園児が送迎バスの車内に取り残されて、熱中症で死亡しました。

炎天下の送迎バスに９時間取り残されていました。

当時の園長に禁錮２年（執行猶予３年）保育士に禁錮１年６ヶ月（執行猶予３年）の判決が出ました。

→これは、いくら何でも軽すぎる刑です！１人亡くなっているのですから！

保育園のマニュアルでは「送迎バスは運転手と付き添いの保育士が２人体制で運行し、降車時には園児の人数を確認するようになっていた」ようです。

しかし、職員の人員が足りなかった為、１年以上前から園長が１人で運転していたとのことです。

参考：日本経済新聞ー5歳児バス置き去り死　元保育園長ら有罪判決

　　　NHKー通園バス置き去り事故事件1か月

これは「安全管理マニュアル」がなかった為「ヒューマンエラー」によって起こった事件です。

「ヒューマンエラー」は場合によって、死亡事故につながる危険もあるのです。

このような事故による「ヒューマンエラー」はなくしていかないといけないのです。

「ヒューマンエラー」を甘く見てはいけないのです。

厳しい視点で「ヒューマンエラー」の対策について見ていきましょう。

ヒューマンエラー対策のポイント

参考：Smart  DB（hibiki)ーヒューマンエラーとは？原因と対策方法

「ダブルチェック」はかなり大切です。

特に「別の視点で見ていくこと」が必要かつ重要なのです。

「失敗やミスをしやすいパターン」を把握することはかなり大切です。

また、言うまでもなく「分析」は必要不可欠です。

失敗やミスは「どうすれば防げたのか」という「分析」を徹底していくしかないのです。

前述の園児の死亡事故は、別の人が再度チェックすることで防ぐことはできたと思われます。

人数の確認とともに「イメージ」や「感性」などを常に持っておくことが大切です。

この場合は、園児のイメージを共有することが不足していたように思われます。

そして、失敗やミスを起こさないようにする「システムの構築」が大切です。

今回は「ダブルチェック」と「システムづくり」についてしっかり考えていこうと思います。

ヒューマンエラー対策の実際

参考：Smart  DB（hibiki)ーヒューマンエラーとは？原因と対策方法

失敗やミスを徹底的に「分析」して、「ミスしやすいポイントを把握していくこと」はものすごく重要です。

「ダブルチェック」は、失敗やミスを防ぐ方法としてかなり効果的です。

１人で「ダブルチェック」と同様のことをする時は「確認の方法、手順」を見直していくといいと思われます。

例えば、プリントの枚数「10枚あるかどうか」を確認する時、「２ずつ数える方法」「３を３回数えた後１を加える方法」「５を２回数える方法」などがあります。

時間があって、確実に数を数えていきたい時、上記のそれぞれの方法で10枚を数えていきます。

特に、プリントの場合「何枚かを数えること」は、紙自体が薄いのでとても難しいです。

数を数える方法を変えていくことは、「ダブルチェック」のような感じになります。

また、電話で話をしながら「内容を紙に書く」行為は、内容の「分析」をする方法が必要不可欠です。

おそらく「ミスをしやすい方法を把握していくこと」で、内容を間違うことなく理解することが出来ます。

そうすることで、失敗やミスをしない対策になると思われます。

関連記事：レイヤーズ・コンサルティングーヒューマンエラー対策は仕組みづくりが９割

おわりに〜失敗やミスを防ぐために〜

今回の、ポイントは以下の通りです。

①  失敗を分析すること

②  ミスをしやすいポイントを把握すること

③  ダブルチェック（１人ダブルチェックなど）→確認の方法を変えること

④  感性を持つこと、図やイメージの利用

上記の①〜④は、常に意識しておくことが大切です。

客観的に「失敗やミスをしないシステムづくり」ができれば「ヒューマンエラー」を防ぐことが出来るようになると思います。

今後について

興味があることや、今後書いていきたい記事のテーマとして、替え玉受験と内部不正の防止、性格を変えるキッカケについて、感激して入社したTANOSHIKA CREATIVEがあります。

皆さんに役立つ情報を届けていければと考えています。
今後ともよろしくお願いします！

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